Яким буває дизайн клінічних досліджень?
Дизайн клінічних досліджень (випробувань) вибудовується перед написанням детального протоколу дослідження в залежності від його ключової мети. Найбільш поширені варіанти дизайну наступні:
Відкриті дослідження. При цьому варіанті дизайну лікар і пацієнт знають, який лікарський засіб приймає пацієнт.
Сліпі дослідження. Засліплення і маскування використовується задля підвищення об’єктивності результатів дослідження та мінімізації впливу різноманітних факторів на них. Під засліпленням слід розуміти те, що одній чи кільком сторонам, залученим у дослідження, не відомо яке саме лікування приймає пацієнт у ході випробування. Засліплення може бути простим, подвійним, частковим. У разі коли лише пацієнт не знає який лікарський засіб приймає, то дослідження називається «простим сліпим», часткове засліплення має різні варіації (наприклад – відділ з обробки даних отримує інформацію про пацієнта у засліпленому вигляді), але «золотим стандартом» досліджень, націлених у першу чергу на з’ясування ефективності препарату, є подвійне-сліпе плацебо-контрольоване рандомізоване дослідження – тобто, ані лікар, ані пацієнт не знають, що саме приймає пацієнт – новий препарат або плацебо. Плацебо – це неактивна речовина, яка за зовнішнім виглядом, смаком та іншими ознаками не відрізняється від досліджуваного препарату.
Навіщо потрібно застосовувати плацебо?
Досить поширеним явищем є те, що уважне ставлення лікаря і сам факт проведення лікувально-діагностичних процедур можуть позитивно позначатися на стані пацієнта. До того ж, якщо пацієнт вже приймає препарати для лікування свого захворювання і, якщо їх прийом тимчасово не відмінити, то на тлі лікування новим лікарським засобом не буде зрозуміло ЩО САМЕ дає ефект покращення стану (або викликає певні небажані реакції) – чи то поточні ліки, чи то нові, які наразі досліджуються. Саме щоб виключити вплив суб’єктивних та інших об’єктивних факторів на результат лікування підчас дослідження нового препарату, його дія може оцінюватися у порівнянні з плацебо. Тобто, задля отримання найбільш достовірних результатів щодо ефективності певна частка пацієнтів може деякий час приймати плацебо. Але, разом з тим, з етичних причин застосування плацебо в клінічних дослідженнях обмежена. Відповідно до принципів Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації, користь, ризики, незручності і ефективність нового способу лікування повинні оцінюватися у порівнянні з кращими з наявних способів лікування, за винятком наступних випадків:
- Якщо використання в дослідженнях плацебо або відсутність лікування представляється виправданим, оскільки все одно у сучасних умовах немає ефективного способу лікування даного захворювання.
- Якщо існують переконливі науково обґрунтовані причини використання плацебо для оцінки ефективності або безпеки досліджуваного способу лікування, і пацієнти, які отримують плацебо або не отримують ніякого лікування, не будуть піддаватися ризику заподіяння серйозної або незворотної шкоди здоров’ю.
У Декларації підкреслюється, що відповідні заходи повинні вживатися для того, щоб уникнути невиправданого застосування плацебо. Отже, на практиці у більшості досліджень плацебо або взагалі не використовується, і порівнюється лікування двома (і більше) активними речовинами (зареєстрованим препаратом і новим, ще незареєстрованим), чи до зареєстрованого лікування, яке отримують ВСІ пацієнти у дослідженні, частина пацієнтів отримує додатково ще й новий лікарський засіб – і в такому випадку відбувається порівняння ефективності та безпеки схеми лікування з новим засобом чи без нього і вивчаються переваги додавання його. У окремих дослідженнях, де є нагальна необхідність застосування плацебо – період перебування на ньому максимально скорочується, кількість пацієнтів, які отримуватимуть плацебо мінімізується, а також велика увага приділяється попередженню та усуненню пов’язаних з цим ризиків (наприклад – негайне додаткове лікування у разі погіршення стану пацієнта і т.н).
Рандомізовані дослідження. Що таке рандомізація?
Це метод випадкового відбору, який застосовується для розподілу учасників дослідження за групами лікування (досліджуваний препарат, активний препарат порівняння або плацебо). Рандомізація необхідна, щоб звести до мінімуму суб’єктивність при розподілі учасників по групах. Зазвичай рандомізація проводиться комп’ютером за спеціально розробленою програмою. Можна сказати, що рандомізація – це жеребкування, при проведенні якого виключається вплив людського фактору. Рандомізація може застосовуватися як у відкритих, так і у сліпих дослідженнях. Якщо протоколом передбачено лікування всіх пацієнтів у одній групі тими самими ліками з реєстрацією ключових подій та відслідковуванням ефективності та побічних явищ – рандомізація не застосовується.
Стратифікація
Це додатковий метод, що допомагає підвищити об’єктивність результатів дослідження, він використовується з метою урівноваження розподілу пацієнтів у групи з певними факторами ризику. Наприклад, якщо розглянути ступінь ризику загострення певної хвороби – він є різним у різних пацієнтів загальної популяції, що планується залучити до дослідження, і залежить цей ризик від цілого ряду показників – вік, стать, перебіг хвороби, супутні захворювання і т.п.). Якщо пацієнтів будуть рандомізувати у підгрупи абсолютно випадково, то може статися так, що у групі А опиниться більшість пацієнтів з вкрай низьким ризиком загострення, а у групі Б – з вкрай високим…. У такому випадку буде досить важко визначити – ЧОМУ загострень більше у групі Б – чи тому що препарат Б значно менш ефективний, аніж препарат А, чи тому, що у групі Б більшість пацієнтів належить до групи високого ризику загострення.
Порівняльні дослідження
У цих дослідженнях новий, експериментальний препарат порівнюється з уже існуючими, стандартними схемами лікування та (або) плацебо. Для цього всі пацієнти, включені в дослідження, діляться на кілька груп (2 та більше). Пацієнти в першій групі отримують терапію новим препаратом, пацієнти в другій – стандартним ліцензованим засобом, у третій – плацебо і т.п.).
Паралельно-груповий дизайн
Має на меті порівняння ефективності та безпечності лікування пацієнтів у двох або більше групах ліками А та Б (якщо 2 групи) від початку і до кінця дослідження.
Перехресний дизайн
Має на меті порівняння ефективності та безпечності лікування пацієнтів у двох або більше групах ліками А та Б (якщо 2 групи) до певного часу з наступною зміною лікування А на лікування Б, і своєю чергою лікування Б на лікування А.