Главная / Дизайн клинических исследований с участием человека

Дизайн клинических исследований с участием человека

Дизайн клинических исследований с участием человекаКаким бывает дизайн клинических исследований?

Дизайн клинических исследований выстраивается перед написанием подробного протокола исследования в зависимости от его ключевой цели. Наиболее распространенные варианты дизайна следующие:

Открытые исследования. При этом варианте дизайна врач и пациент знают, какое лекарственное средство принимает пациент.

Слепые исследования. Ослепление и маскировка используются для повышения объективности результатов исследования и минимизации влияния различных факторов на них. Под ослеплением следует понимать, что одной или нескольким сторонам, вовлеченным в исследование, неизвестно какое именно лечение принимает пациент в ходе испытания. Ослепление может быть простым, двойным, частичным. В случае, если только пациент не знает какое лекарственное средство принимает, то исследование называется «простым слепым», частичное ослепление имеет различные вариации (например – отдел по обработке данных получает информацию о пациенте в ослепленном виде), но «золотым стандартом» исследований, нацеленных в первую очередь на изучение эффективности препарата, является двойное-слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование – то есть, ни врач, ни пациент не знают, что именно принимает пациент – новый препарат или плацебо. Плацебо – это неактивное вещество, которое по внешнему виду, вкусу и другим признакам не отличается от активного исследуемого препарата.

Зачем нужно применять плацебо?

Достаточно распространенным явлением является то, что внимательное отношение врача и сам факт проведения лечебно-диагностических процедур могут положительно сказываться на состоянии пациента. К тому же, если пациент уже принимает препараты для лечения своего заболевания и, если их прием временно не отменить, то на фоне лечения новым лекарственным средством не будет понятно ЧТО ИМЕННО дает эффект улучшения состояния (или вызывает определенные нежелательные реакции) – толи текущие лекарства, толи новые, которые сейчас исследуются. Именно чтобы исключить влияние субъективных и других объективных факторов на результат лечения во время исследования нового препарата, его действие может оцениваться по сравнению с плацебо. То есть, для получения наиболее достоверных результат относительно эффективности определенная доля пациентов может некоторое время принимать плацебо. Но, вместе с тем, по этическим причинам применение плацебо в клинических исследованиях ограничено. В соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, польза, риски, неудобства и эффективность нового способа лечения должны оцениваться по сравнению с лучшими из имеющихся способов лечения, за исключением следующих случаев:

  • Если использование в исследованиях плацебо или отсутствие лечения представляется оправданным, поскольку все равно в современных условиях нет эффективного метода лечения данного заболевания.
  • Если существуют убедительные научно обоснованные причины использования плацебо для оценки эффективности и безопасности исследуемого метода лечения, и пациенты, получающие плацебо или не получающие никакого лечения, не должны подвергаться риску серьезного или необратимого ущерба здоровью.

В Декларации подчеркивается, что соответствующие меры должны быть предприняты для того,во избежание неоправданного применения плацебо. Итак, на практике в большинстве исследований плацебо либо вообще не используется, либо сравнивается лечение двумя (и более) активными веществами (зарегистрированным препаратом и новым, еще не зарегистрированным), или помимо зарегистрированного лечения, которое получают ВСЕ пациенты в исследовании, часть пациентов получает дополнительно еще и новое лекарственное средство – и в таком случае происходит сравнение эффективности и безопасности схемы лечения с новым средством или без него и изучаются преимущества его добавления. В отдельных исследованиях, где есть острая необходимость применения плацебо – период пребывания на нем максимально сокращается, количество пациентов, получающих плацебо минимизируется, а также особое внимание уделяется предотвращению и устранению связанных с этим рисков (например – немедленное дополнительное лечение при ухудшении состояния пациента и т.д).

Рандомизированные исследования. Что такое рандомизация?

Это метод случайного отбора, который применяется для распределения участников исследования по группам лечения (исследуемый препарат, активный препарат сравнения или плацебо). Рандомизация необходима, чтобы свести к минимуму субъективность при распределении участников по группам. Обычно рандомизация проводится компьютером по специально разработанной программе. Можно сказать, что рандомизация – это жеребьевка, при проведении которой исключается влияние человеческого фактора. Рандомизация может применяться как в открытых, так и в слепых исследованиях. Если протоколом предусмотрено лечение всех пациентов в одной группе теми же лекарствами с регистрацией ключевых событий и отслеживанием эффективности и побочных явлений – рандомизация не применяется.

Стратификация.

Это дополнительный метод, помогающий повысить объективность результатов исследования, он используется для уравновешивания распределения пациентов в группы с определенными факторами риска. Например, если рассмотреть степень риска обострения определенной болезни – он разный у разных пациентов общей популяции, которых планируется включить в исследование, и зависит этот риск от целого ряда показателей – возраст, пол, течение болезни, сопутствующие заболевания и т.п.). Если пациентов будут рандомизировать в подгруппы совершенно случайно, то может произойти так, что в группе А окажется большинство пациентов с крайне низким риском обострения, а в группе Б – с крайне высоким …. В таком случае будет достаточно трудно определить – Почему обострений больше в группе Б – или потому что препарат Б значительно менее эффективен, чем препарат А, или потому, что в группе Б большинство пациентов относится к группе высокого риска обострения.

Сравнительные исследования.

В этих исследованиях новый, экспериментальный препарат сравнивается с уже существующими, стандартными схемами лечения и (или) плацебо. Для этого все пациенты, включенные в исследование, делятся на несколько групп (2 и более). Пациенты в первой группе получают терапию новым препаратом, пациенты во второй – стандартным лицензированным средством, в третьей – плацебо и т.п.).

Параллельно групповой дизайн.

Имеет целью сравнение эффективности и безопасности лечения пациентов в двух и более группах лекарствами А и Б (если 2 группы) от начала и до конца исследования.

Перекрестный дизайн.

Имеет целью сравнение эффективности и безопасности лечения пациентов в двух и более группах лекарствами А и Б (если 2 группы) до определенного времени с последующей сменой лечения А лечением Б, и в свою очередь лечения Б лечением А.