У попередньому дописі було підняте досить чутливе питання у галузі клінічних досліджень, а саме – залучення вразливих категорій пацієнтів, у цій публікації розглянемо найбільш чисельну з таких вразливих категорій – популяцію дітей, та особливості проведення досліджень за її участю (клінічні дослідження в педіатрії).
Чи існує необхідність проведення клінічних випробувань за участю дітей?
Раніше діти до участі у наукових досліджень не допускалися, оскільки вони (з юридичної точки зору) не здатні надати інформовану згоду, тому клінічні дослідження в педіатрії не проводилися і лікування призначалося на доказовій базі низької потужності – а саме на емпіричному досвіді та несистемних спостереженнях, а також на недоведених гіпотезах. У сучасний період, коли законодавством більшості країн світу створено належну базу для залучення дітей у клінічні дослідження, розроблено механізми захисту прав та безпеки суб’єктів дослідження, і незважаючи на те, що дитяча популяція представляє значну частину всього населення, більшість лікарських засобів розробляються і досліджуються виключно для застосування дорослими. Вважається, що від 50% до 75% всіх ліків (в залежності від галузі медичного застосування), які використовуються в педіатрії, проходили клінічні випробування із залученням лише дорослої популяції. Здавалося б, можна детально та глибоко дослідити новий препарат, вивчити всі його властивості, фармакодинаміку, фармакокінетику, ефективність та безпеку у найдрібніших подробицях, проводячи його дослідження у декілька фаз із різним дизайном, розмаїттям груп контролю, із залученням лише дорослої популяції, а отже виключити необхідність наражати дітей на додаткові ризики, чи створювати для хворої дитини додаткові незручності…. Але не все так просто, і провідні науковці світу дійшли думки про необхідність врахування низки наступних факторів, що зумовлюють нагальну потребу проведення клінічних досліджень із залученням дітей:
- Дитячий організм – це НЕ маленька копія дорослого. Особливості метаболізму, фізіології, процесів росту та розвитку, гормональні сплески, характерні для дітей різного віку, неодночасне дозрівання різних ферментативних і рецепторних систем, залучених у механізмах дії ліків, незрілість ниркових і печінкових механізмів детоксикації у малих дітей і т. ін, зумовлюють ряд відмінностей реакції організму на медичні засоби, швидкість їх дії, спектр побічних реакцій, унаслідок відмінностей фармакокінетики та фармакодинаміки. Відомими фактами з рутинної практики педіатрів є те, що ефективність одних і тих же ліків у дітей може виявитися різною в залежності від віку дитини та методів лікування, а фармакокінетика багатьох лікарських засобів змінюється в залежності від віку пацієнтів й їх побічні ефекти можуть бути різними у дорослих і дітей (наприклад, фенобарбітал виявляє седативний ефект у дорослих, при цьому у дітей він може викликати збудження).
- Реєструвати для використання широким загалом дітей можна лише добре вивчені ретельно досліджені медичні препарати ефективність та безпеку котрих було доведено у відповідних вікових категоріях, в іншому випадку призначення ліків не відповідатиме регуляторним нормам та етичним засадам. Відмінності між дитячою та дорослою популяцією, а також між дітьми різних вікових груп дозволяють говорити про необхідність проведення клінічних випробувань медичних препаратів в педіатрії, оскільки існує ризик їх неефективності при застосуванні у дітей.
- Лікарські форми препаратів для дітей можуть відрізнятися від форм для дорослих, існує необхідність розробки лікарських форм, зручних для дітей (важко уявити собі малу дитину, котра б ковтала пігулку, чи приймала б сироп із специфічним запахом), а відмінність форми лікарського засобу від дорослої, тягне за собою і відмінність фармакокінетичних та інших показників.
- Оптимальне дозування лікарського засобу для лікування дітей дуже відрізняється від принципів дозування у дорослих – максимально ефективні та водночас безпечні дози ліків можуть бути аналогічними, вищими чи нижчими, ніж у дорослих, і це зазвичай неможливо передбачити (але потрібно довести), діапазон доз залежить від віку і не завжди безпосередньо корелює із масою тіла..
- Існують виключно дитячі хвороби, а також синдроми, які зустрічаються переважно у дітей, а отже вивчати препарати для їх лікування можливо і доцільно за участю дітей. Деякі з них швидко прогресують і можуть призводити до незворотних змін в організмі дитини, а отже терміново потребують розробки доведених ефективних та безпечних методів лікування.
- Існує ціла низка серйозних або загрозливих для життя дитини хвороб, для лікування яких досліджуваний лікарський препарат потенційно важливий з точки зору збереження життя – наприклад, у ВІЛ-інфікованих новонароджених, при аденоміосаркомі, нейробластомі та інших формах пухлин немовлят, які не доживають до старшого віку.
- Слід зазначити, що багато хвороб дорослих беруть свій початок у дитячому віці. Тому вивчення захворювань дітей різних вікових категорій можуть визначати стратегію профілактики значної кількості хронічних захворювань, що має велике значення для здоров’я суспільства в цілому.
- Повертаючись до теми попереднього допису, ніхто не має права обмежувати дитину та її законних представників у пошуку шансів отримати нове лікування, яке може виявитися значно ефективнішим чи безпечнішим за те, яке вже отримує дитина згідно сучасного стандарту.
Отже, якщо не будуть проводитися клінічні дослідження за участю дітей різного віку (клінічні дослідження в педіатрії), ані лікарі, ані їх маленькі пацієнти, ані їх рідні та близькі не матимуть у вільному доступі високоефективних ліків, лікарських форм з високою біодоступністю, з добре вивченим профілем побічних реакцій та методів їх лікування та попередження, механізмів мінімізації ризиків і т.ін., а отже, лікування дитини у повсякденній медичній практиці не буде достатньо якісним, сучасним та безпечним.
Сумна статистика: за оцінками ВООЗ, в 2007 р. в світі померло приблизно 10 000 000 дітей у віці до 5 років, більше половини з яких – внаслідок хвороб, які можна було б вилікувати за допомогою лікарських засобів безпечних для дітей (але відсутніх на ринку), що були б виготовлені з врахуванням віку, фізичного стану та ваги дитини. Тому, в усьому світі, і в Україні в тому числі, гостро стоїть питання необхідності розробки нових та докладного вивчення вже існуючих зареєстрованих лікарських засобів для використання їх в педіатричній практиці.
Отже, клінічним дослідженням в педіатрії варто сприяти, розробляючи дієві механізми додаткового захисту прав, благополуччя, безпеки дитини з урахуванням особливостей цієї вразливої категорії пацієнтів. Найвищі організації охорони здоров’я в усьому світі, в тому числі, WHO (ВООЗ), FDA, EMA, стимулюють світових виробників ліків до розробки, клінічних випробувань та, в подальшому, реєстрації лікарських засобів для дітей на законодавчому рівні.
Дуже багато в цьому напрямку зроблено Європейським медичним агентством, яке у статті за номером 4 Директиви Європейського Союзу (2001/20/ЄC) щодо клінічних досліджень розробило принципи проведення клінічних досліджень за участю дітей (дослідження в педіатрії), а також прописало та регулярно покращує свої настанови щодо етичних аспектів проведення клінічних випробувань в педіатричній практиці (останній перегляд датовано вереснем 2017 року).
Своєю чергою Державний Експертний Центр (ДЕЦ) МОЗ України, взявши за основу принципи та підходи Європейської своїм наказом №690, затвердив Порядок проведення клінічних випробувань (досліджень) лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань, включаючи дослідження в педіатрії.
Окрім того Державним Експертним Центром (ДЕЦ) МОЗ України у 2013 було видано інформаційну брошуру щодо проведення клінічних досліджень лікарських засобів в педіатрії.
Незважаючи на життєву необхідність широкого проведення клінічних досліджень як нових, так і генеричних лікарських засобів, ні інтереси науки, ні інтереси фармацевтичної компанії, ні інтереси клінічної фармакології в цілому не повинні бути вище прав та інтересів дитини, саме тому ця вразлива категорія пацієнтів-суб’єктів клінічних досліджень потребує додаткового захисту.
Про питання етичного характеру та додатковий захист вразливої категорії пацієнтів дитячого віку (клінічні дослідження в педіатрії) детально поговоримо у наступній публікації.
